Prostatakrebs-Therapie

Zuletzt aktualisiert: 1. Februar 2018 VON Magdalena Glawe

Beidseitige Hodenentfernung - bilaterale Orchiektomie bei Prostatakrebs

Weitere verwendete Begriffe: subkapsuläre Orchiektomie, plastische Orchiektomie, chirurgische Kastration, Ablatio testis
Magdalena Glawe
Ärztin und Patientenbeauftragte

1. Was ist eine beidseitige Hodenentfernung?

Die beidseitige Hodenentfernung ist ein operativer Eingriff, der in der medizinischen Fachsprache als bilaterale Orchiektomie bezeichnet wird. Es handelt sich dabei um eine chirurgische Form der Hormontherapie.

Anders als bei der Orchiektomie zur Behandlung von Hodenkrebs wird bei der Hodenentfernung zur Behandlung des Prostatakrebs nur das Hodengewebe, nicht aber die Hodenkapsel oder der Nebenhoden entfernt. Daher wird diese Form des Eingriffs als bilaterale subkapsuläre Orchiektomie bezeichnet.

2. Wann wird die beidseitige Hodenentfernung durchgeführt?

Im Hoden werden 90% des männlichen Sexualhormons Testosteron gebildet. Testosteron wirkt auf den Prostatakrebs als Wachstumssginal. Durch die Entfernung des Gewebes bei der subkapsulären Orchiektomie wird die Testosteronproduktion in den Hoden gestoppt, sodass der Krebs nicht weiter wachsen kann. Deshalb ist eine Hormontherapie bei Prostatakrebs ist grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn der Krebs durch den Einfluss von Testosteron wächst und der Hormonentzug dementsprechend gegen den Krebs wirksam ist.

Wenn der Krebs auf den Hormonentzug anspricht, kann das Wachstum und eine Streuung (Metastasierung) für einige Zeit verlangsamt oder verhindert werden. Die beidseitige Hodenentfernung als alleinige Hormontherapie kann den Krebs nicht heilen. Daher kommt sie bei Patienten zum Einsatz, deren Krebs lokal fortgeschritten oder metastasiert ist. Auch Patienten, die aufgrund weiterer Erkrankungen oder einer geringen Lebenserwartung eine möglicherweise heilende Behandlung wie die Bestrahlung oder Operation ablehnen, können eine alleinige Hormontherapie erhalten.

Ausdehnung des Tumors

Ziel der Behandlung

lokal begrenzt: Krebs wächst innerhalb der Prostata und hat die umgebende Kapsel nicht durchbrochen

Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder verhindern

lokal fortgeschritten: Krebs hat die Prostatakapsel durchbrochen

metastasiert: Krebs hat Streuherde in anderen Organen gebildet

jegliche Tumorausdehnung bei Patienten, bei denen Watchful Waiting durchgeführt wird

Linderung von Beschwerden

jegliche Tumorausdehnung bei Patienten, die eine Bestrahlung erhalten

Krebszellen vermindern und verkleinern

→ Wirksamkeit der Bestrahlung erhöhen (adjuvante oder neoadjuvante Hormontherapie)

Ausdehnung des Tumors

Ziel der Behandlung

lokal begrenzt: Krebs wächst innerhalb der Prostata und hat die umgebende Kapsel nicht durchbrochen

Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder verhindern

lokal fortgeschritten: Krebs hat die Prostatakapsel durchbrochen

metastasiert: Krebs hat Streuherde in anderen Organen gebildet

jegliche Tumorausdehnung bei Patienten, bei denen Watchful Waiting durchgeführt wird

Linderung von Beschwerden

jegliche Tumorausdehnung bei Patienten, die eine Bestrahlung erhalten

Krebszellen vermindern und verkleinern

→ Wirksamkeit der Bestrahlung erhöhen (adjuvante oder neoadjuvante Hormontherapie)

Seit einigen Jahren gibt es gut wirksame Medikamente, die die Bildung oder Wirkung von Testosteron hemmen können. Daher kann heute in den meisten Fällen auf eine Operation verzichtet werden.

Eine alternative Behandlungsmöglichkeit ist deshalb die Hormontherapie mit Medikamenten (medikamentöse Hormontherapie). Dabei sind GnRH-Analoga im Bezug auf die Absenkung des Testosteronspiegels genauso wirksam wie die beidseitige Hodenentfernung (kastrationsäquivalent).

In Einzelfällen kann die beidseitige Hodenentfernung dennoch die Therapie der Wahl sein, z.B. wenn eine regelmäßige Medikamenteneinnahme für den Patienten belastender wäre als die Folgen der Operation oder wenn die Familienplanung abgeschlossen ist.

Häufig kommt es nach einigen Monaten bis Jahren zu einem erneuten Wachstum des Tumors. Die Krebszellen sind dann nicht mehr auf Testosteron als Wachstumssignal angewiesen oder beziehen ihr Wachstumssignal von Androgenen, die außerhalb des Hodens gebildet werden (kastrationsresistent).

Information

Tumor

Der Begriff Tumor stammt vom lateinischen Wort für Geschwulst, Wucherung oder Schwellung ab. Er beschreibt die Größenzunahme eines Organs oder Gewebes. Dabei besagt der Begriff “Tumor” nicht, ob es sich um eine gutartige oder bösartige Wucherung handelt. Für gutartige Tumoren wird der Zusatz “benigne” verwendet, bösartige Tumoren werden als “maligne” bezeichnet. In der Umgangssprache wird der Begriff Tumor jedoch meist für bösartige Tumoren, also Krebsgeschwüre, verwendet.

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3. Wann kommt die Operation nicht als Behandlungsoption in Frage?

Die beidseitige Hodenentfernung kommt als Behandlungsmethode dann nicht mehr zum Einsatz, wenn der Krebs hormonresistent ist. Das bedeutet, dass der Prostatakrebs ohne den Einfluss von Testosteron weiter wächst.

Gegenanzeigen

Außerdem gibt es einige Gründe, die gegen die Durchführung einer beidseitigen Hodenentfernung sprechen können:

  • bei bekannter Störung der Blutgerinnung
  • bei Verdacht auf Hodenkrebs, weil durch einen Eingriff an diesem Organ die Krebszellen gestreut werden könnten (kurze Begründung)

(Diese Auflistung nennt die wichtigsten Gegenanzeigen und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.)

4. Wie wird eine beidseitige Hodenentfernung durchgeführt?

Vorbereitung

Bevor eine Hodenentfernung durchgeführt wird, müssen einige Vorbereitungen getroffen werden. Zunächst wählt der Urologe anhand vollständiger Befunde das für den Patienten optimale Operationsverfahren aus. Der Patient muss nach mündlicher und schriftlicher Aufklärung über den Eingriff sein Einverständnis abgeben.

Der Narkosearzt wählt das optimale Narkoseverfahren aus. Der Patient muss nach mündlicher und schriftlicher Aufklärung über die Narkose sein Einverständnis abgeben. Der Narkosearzt ist für die Durchführung der Narkose und die Überwachung des Patienten vor, während und nach dem Eingriff zuständig.

Die Operation

Vereinfachte Darstellung der männlichen Genitalien bei der beidseitigen Hodenentfernung in sieben Schritten, wobei nur das Hodengewebe nacheinander aus beiden Hoden entfernt wird, nicht aber die Hodenkapsel oder der Nebenhoden

Operationsschritte der beidseitigen Hodenentfernung

Die Haut des Hodensacks wird an der zum Penis zeigenden Fläche an der mittig liegenden “Naht” eingeschnitten. Nun werden nacheinander der rechte und der linke Hoden aus dem Hodensack entfernt. Dazu schneidet der Urologe in das Bindegewebe der ersten Hodenkapsel und drückt das Hodengewebe durch diesen Einschnitt heraus. Das Hodengewebe wird nun vorsichtig aus seiner bindegewebigen Verbindung zur Hodenkapsel gelöst.

Der Hoden ist nun nur noch über seinen Stiel, den sogenannten Hilus, mit dem Körper verbunden. In diesem Stiel verlaufen Blutgefäße, Nerven, Samenstrang und Samenleiter. Der Urologe löst dann den Hoden aus seiner Verbindung zum Hilus und zum Nebenhoden, der bei dem Eingriff nicht entfernt wird. Anschließend kann das Hodengewebe entnommen werden und die Entfernung des ersten Hodens ist abgeschlossen.

Auf Wunsch des Patienten kann jetzt noch eine sogenannte Hodenprothese eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um ein Kunststoffimplantat, dass in seiner Form und Konsistenz einem natürlichen Hoden entspricht. Die Kapsel des Hodens wird anschließend mit einer Naht verschlossen.

Nun wird die Kapsel des anderen Hodens mit einem Schnitt geöffnet. Die Entfernung wird nun nach demselben Verfahren wie bei dem ersten Hoden durchgeführt.
Nachdem auch die Kapsel des zweiten Hoden verschlossen wurde vernäht der Urologe von innen nach außen die verschiedenen Hautschichten. Zuletzt wird mit der Hautnaht die oberste Hautschicht verschlossen und mit einem Pflaster abgedeckt.

In einigen Fällen wird ein den Hodensack umschließender Druckverband angelegt. Außerdem wird ein Hodensackhalter (Suspensorium) zur Entlastung der Nähte angelegt.

Damit ist die Operation abgeschlossen. Wenn der Patient eine Vollnarkose erhalten hat, kann er nun aus dieser erweckt werden.

Nach der Operation

Nach einer Vollnarkose dauert es einige Zeit, bis der Patient seine Narkose ausgeschlafen hat und wieder selbstständig atmen und deutlich sprechen kann. Auch nach einer Rückenmarksnarkose muss der Patient beobachtet werden. Diese Zeit verbringt der Patient in einem sogenannten Aufwachraum, in dem er in den ersten Stunden nach dem Eingriff beobachtet wird.

Treten nach der Operation Schmerzen auf, erhält der Patient Schmerzmittel. Die Schmerzmittel werden nach einem festen Schema, dem WHO-Stufenschema, verabreicht. Zwischenzeitlich auftretende stärkere Schmerzen werden durch eine zusätzliche Bedarfsmedikation behandelt.

Nach der Operation ist das Verdauungssystem im Falle einer Vollnarkose aufgrund der Narkosemittel und der Bettlägerigkeit noch sehr träge. Daher wird ein am Befinden des Patienten orientierter Kostaufbau durchgeführt. Grundsätzlich kann der Patient am ersten Tag nach der Operation wieder normal essen (Vollkost). Zusätzlich kann ein Medikament eingenommen werden, dass den Stuhlgang erleichtert.

Den Hodensackhalter trägt der Patient für ungefähr eine Woche.

5. Welche Vor- und Nachteile hat die Behandlung?

Form der Hormontherapie

Hormontherapie mit Medikamenten

Hormontherapie durch eine Operation (beidseitige Hodenentfernung)

Art der Behandlung

Tabletteneinnahme oder Spritze

operativer Eingriff

Dauer / Häufigkeit der Anwendung

  • tägliche Tabletteneinnahme oder Depot-Spritze für bis zu 6 Monate in regelmäßigen Abständen
  • so lange, wie die Hormontherapie anschlägt (bis zum Eintritt der Kastrationsresistenz)
  • einmalig
  • kann nicht rückgängig gemacht werden

Folgen / Nebenwirkungen

  • für eine längere Zeit regelmäßige Medikamentengabe erforderlich
  • relativ häufige Arztbesuche
  • Bereitschaft, alle 3 Monate eine Spritze zu erhalten
  • Unfruchtbarkeit für die Zeit der Behandlung
  • psychische Belastung durch das Gefühl der Entmannung
  • einmaliger Eingriff
  • Risiken des operativen Eingriffs
  • Unfruchtbarkeit, kann nicht rückgängig gemacht werden
 

Die Nebenwirkungen einer Hormontherapie durch Operation sind überwiegend identisch mit denen einer Hormontherapie mit Medikamenten. Sie werden im Abschnitt  “6. Welche Nebenwirkungen und unerwünschten Folgen können auftreten?” genannt.

Wirksamkeit bzgl. der Senkung des PSA-Wertes

  • Wirkeintritt abhängig vom Wirkstoff
  • anfänglicher Anstieg des Testosteron-Spiegels bei Behandlung mit Gnrh-Analoga (Flare up-Phänomen)
  • setzt sofort ein
Form der Hormontherapie 
Hormontherapie mit Medikamenten Hormontherapie durch eine Operation (beidseitige Hodenentfernung)
Art der Behandlung
Tabletteneinnahme oder Spritze operativer Eingriff
Dauer / Häufigkeit der Anwendung
  • tägliche Tabletteneinnahme oder Depot-Spritze für bis zu 6 Monate in regelmäßigen Abständen
  • so lange, wie die Hormontherapie anschlägt (bis zum Eintritt der Kastrationsresistenz)
  • einmalig
  • kann nicht rückgängig gemacht werden
Folgen / Nebenwirkungen
  • für eine längere Zeit regelmäßige Medikamentengabe erforderlich
  • relativ häufige Arztbesuche
  • Bereitschaft, alle 3 Monate eine Spritze zu erhalten
  • Unfruchtbarkeit für die Zeit der Behandlung
  • psychische Belastung durch das Gefühl der Entmannung
  • einmaliger Eingriff
  • Risiken des operativen Eingriffs
  • Unfruchtbarkeit, kann nicht rückgängig gemacht werden
Die Nebenwirkungen einer Hormontherapie durch Operation sind überwiegend identisch mit denen einer Hormontherapie mit Medikamenten. Sie werden im Abschnitt  “6. Welche Nebenwirkungen und unerwünschten Folgen können auftreten?” genannt.
Wirksamkeit bzgl. der Senkung des PSA-Wertes 
  • Wirkeintritt abhängig vom Wirkstoff
  • anfänglicher Anstieg des Testosteron-Spiegels bei Behandlung mit Gnrh-Analoga (Flare up-Phänomen)
  • setzt sofort ein 

6. Welche Komplikationen und unerwünschten Folgen können auftreten?

Ein operativer Eingriff birgt neben der Chance auf Besserung oder Heilung auch einige Risiken für Komplikationen und kann zu unerwünschten Folgeerscheinungen führen. Die häufigsten Komplikationen und möglichen Folgen sind hier aufgelistet:

Komplikationen des Eingriffs

  • Schmerzen
  • Blutung
  • Nachblutung
  • Entzündung (Infektion)
  • Wundheilungsstörung
  • Gefühlsstörungen im Operationsgebiet

Komplikationen in der Zeit nach dem Eingriff

  • Schmerzen
  • Blutgerinnsel (Thrombose)
  • verschlepptes Blutgerinnsel, v.a. in der Lunge (Lungenembolie)
  • Lungenentzündung. v.a. durch schmerzbedingt flache Atmung
  • Komplikationen der Narkose
  • Übelkeit nach dem Erwachen aus der Narkose
  • Erbrechen nach dem Erwachen aus der Narkose
  • Heiserkeit, Schluckbeschwerden falls der Patient künstliche beatmet wurde

(Diese Auflistung nennt die häufigsten Komplikationen und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.)

Unerwünschte Folgen nach der Operation

Die häufigsten unerwünschten Folgen entstehen infolge des nun vorliegenden Mangels an Testosteron. Diese Nebenwirkungen werden als Androgenentzugssyndrom bezeichnet. Sie sind vergleichbar mit den Wechseljahresbeschwerden einer Frau.

  • Erektionsstörungen (Impotenz)
  • Hitzewallungen
  • sexuelle Unlust (Libidoverlust)
  • Knochenschwund (Osteoporose)
  • Brustwachstum (Gynäkomastie)
  • Brustschmerzen
  • Muskelabbau
  • Zunahme des Körperfetts
  • Anstieg der Blutfettwerte
  • Blutarmut (Anämie)

(Diese Auflistung nennt die häufigsten unerwünschten Folgen und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.)

7. Was sollte ich beachten, wenn bei mir eine beidseitige Hodenentfernung durchgeführt wird?

Vor dem Eingriff

Wenn bei Ihnen eine beidseitige Hodenentfernung durchgeführt wird, haben Sie sich für die chirurgische Form der Hormontherapie entschieden. Die Nebenwirkungen dieser Form der Hormontherapie bestehen für die weitere Lebenszeit, da der Eingriff nicht rückgängig gemacht werden kann. Außerdem kann der Gedanke belastend wirken, durch den Verlust des Hodengewebes “entmannt” zu werden.

Nehmen Sie sich genügend Zeit, die geplante Operation und die damit verbundenen Risiken zu verstehen.

Scheuen sie nicht, während des Aufklärungsgespräches Fragen zu stellen, wenn Sie etwas nicht verstehen.
Notieren Sie Fragen, die Ihnen vor und nach den Aufklärungsgesprächen einfallen und besprechen Sie diese mit Ihrem Urologen oder Ihrem Narkosearzt.

Bei vielen Patienten treten in der Zeit zwischen den Vorgesprächen und dem Operationstermin Zweifel auf, ob der behandelnde Urologe Ihren Fall richtig eingeschätzt und die optimale Behandlungsmethode ausgewählt hat.

In solchen Fällen empfiehlt es sich, bei einem anderen Facharzt eine Zweitmeinung einzuholen.

Mögliche Fragen an Ihren Urologen:

Ist die Hormontherapie für mich geeignet? Warum?
Welche Form der Hormontherapie kommt für mich in Frage?
Welche Vorteile hat die Hormontherapie durch Operation gegenüber der Hormontherapie mit Medikamenten?
Mit welchen Nebenwirkungen habe ich zu rechnen? Was kann ich dagegen tun?
Woran erkenne ich, ob die Behandlung wirksam ist?
Darf ich als Diabetiker eine Hormontherapie machen?

Nach dem Eingriff

Zögern Sie nicht, den Pflegern und Ärzten Ihre Schmerzen mitzuteilen und nehmen Sie Ihre Schmerzmittel regelmäßig ein. Denn wenn Sie unter Schmerzen leiden, wird die Atmung automatisch flacher und das Risiko für eine Lungenentzündung steigt. Es ist entgegen früherer Annahmen also für die Genesung nicht sinnvoll, Schmerzen auszuhalten und auf Schmerzmittel zu verzichten.

Versuchen Sie, sofern Ärzte und Pfleger Ihnen keine andere Anweisung gegeben haben, bald nach der Operation wieder in Bewegung zu kommen. Dadurch können Sie das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln reduzieren. Sollten Sie das Bett noch nicht verlassen können, können Sie zum Beispiel die Wadenmuskulatur betätigen, indem Sie Ihre Zehenspitzen abwechselnd Richtung Nasenspitze und Richtung Fußende bewegen.

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Autor

Magdalena Glawe

Magdalena Glawe ist Ärztin. Sie hat an der Charité in Berlin Medizin studiert und unterstützt das Viomedo-Team als Patientenbeauftragte. In ihrer Freizeit beschäftigt sie sich mit Fotografie und japanischer Kultur.

Quellen

Rübben H. Uroonkologie. 6. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2014: 594-596.

Liehn M, Lengersdorf B et al. OP-Handbuch: Grundlagen, Instrumentarium, OP-Ablauf. 6. Aufl. Berlin, Heidelberg: Springer; 2016:

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Konsultationsfassung: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, Lang-version 4.0, 2016 AWMF Registernummer: 043/022OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Prostatakarzinom.58.0.html (Zugriff am: 27.06.2017)

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Patientenfassung: Prostatakrebs I - Lokal begrenztes Prostatakarzinom: Ein evidenzbasierter Patientenratgeber zu S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, 2.Aufl. Berlin: 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Prostatakrebs.71.0.html (Zugriff am 27.06.2017)

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Patientenfassung: Prostatakrebs II - Lokal fortgeschrittenes und metastasiertes Prostatakarzinom: Ein evidenzbasierter Patientenratgeber zu S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, 3.Aufl. Berlin: 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Prostatakrebs.71.0.html (Zugriff am 27.06.2017)

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