Beschreibung der Studie

Weltweit gibt es bisher keine verlässlichen Informationen darüber, ob bei Patienten die künstlich beatmet werden (wie während einer Narkose), es besser ist die Beatmung während der Anlage eines zentralen Venenkatheters über die Vene unterhalb des Schlüsselbeines (Subclavia-Katheter) kurz zu unterbrechen oder sie kontinuierlich weiterzuführen. Beide Verfahren werden täglich angewendet und es gibt gute Argumente für beide Methoden. Ob jedoch eine der beiden Methoden besser geeignet ist punktionsbedingte Komplikationen, wie z.B. den seltenen sogenannten Pneumothorax (Lungenkollaps) zu vermeiden, wurde bisher nicht untersucht. Alle Studienteilnehmer werden ein bis zwei Tage vor der geplanten Operation durch den zuständigen Narkosearzt für die Narkose aufgeklärt, so wie es vor jeder Narkose notwendig ist. Wenn in diese Studie eingewilligt wurde, wird am OP-Tag wie für die Operation erforderlich eine Narkose durchgeführt. Danach wird der für die Operation notwendige Subclavia-Katheter angelegt. Im Vergleich zu einem Patienten, der nicht an der Studie teilnimmt, unterscheidet sich das Vorgehen nur darin, dass durch eine sogenannte Randomisierung (Zufallsentscheid) festgelegt wird, welche der beiden etablierten Verfahren zur Anlage des Subclavia-Katheters angewendet wird (Beatmung oder keine Beatmung). Die Art der Anlage und die Bedingungen bei der Anlage werden dann in einem Erhebungsbogen eintragen. Des Weiteren wird direkt im Anschluss an die Operation eine kurze, für den Körper unschädliche Ultraschalluntersuchung des Brustkorbs durchgeführt (2-5 min. Dauer) um festzustellen, ob ein Lungenkollaps vorliegt.

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Studiendetails

Studienziel Postoperative Pneumothoraxrate (Sonographischer Nachweis/ Ausschluss eines Pneumothorax mit Bildnachweis (Schallfenster: ventral: 3.-4. ICR medioclavikulär mit Bilddokumentation) oder per Röntgen Thorax innerhalb der ersten 24h postoperativ
Status Rekrutierung abgeschlossen, follow up abgeschlossen
Zahl teilnehmender Patienten 2060
Stationärer Aufenthalt Keiner
Studientyp Interventionell
Kontrolle Wirksame Behandlung
Finanzierungsquelle Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinMedizinische Hochschule Hannover

Kostet die Teilnahme Geld?

Alle während der Studie durchgeführten Behandlungen und Untersuchungen sind für Sie kostenfrei.

Teilnahme­voraussetzungen

Einschlusskriterien

  • Elektiver intrakranieller Eingriff mit Notwendigkeit einer ZVK-Anlage
  • Schriftl. Einwilligung des Patienten liegt vor

Ausschlusskriterien

  • Veränderungen im Punktionsgebiet:
  • Z.n. Klavikula Fraktur
  • Infektion im Punktionsgebiet
  • Schwangerschaft
  • Fehlende Einwilligungsfähigkeit

Adressen und Kontakt

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Häufig gestellte Fragen

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In der Universitätsklinik Erlangen sowie an der Medizinischen Hochschule Hannover werden jährlich mehr als 3000 Patienten behandelt, die einer Kraniotomie bedürfen. Im Rahmen dieser intrakraniellen Operationen gehört es zum Standardmonitoring, dass der zentrale Venendruck während der Operation überwacht wird. Mittels der Steuerung des zentralen Venendrucks kann der venöse Abfluss aus dem intrakraniellen Stromgebiet beeinflusst werden. Bei der Wahl der Punktionsstelle für die Anlage des zentralvenösen Katheters (ZVK) bei intrakraniellen Prozessen scheint die Vena subclavia den anderen Punktionsorten überlegen. Dies ergibt sich einerseits aus der geringeren Rate an thromboembolischen Komplikationen [3], einer geringeren Rate an Katheterinfektionen [1-3] aber vor allem an der fehlenden Möglichkeit die Arteria carotis versehentlich zu Punktieren oder aber der Schaffung eines zusätzlichen venösen Abflusshindernisses durch den ZVK als Fremdkörper im Bereich der V jugularis interna bei den zum Teil extremen Lagerungen des Kopfes bei intrakraniellen Eingriffen. Lediglich im Bereich des Pneumothorax sind die Raten bei der Anlage eines Subclavia Katheters höher als bei anderen Punktionsorten. Hier werden in der Literatur Raten von 0,5% bis 3,1 % angegeben [2-3]. Im Rahmen der klinischen Routine gibt es zwei generell unterschiedliche Punktionstechniken zur Anlage von Subclavia Kathetern bei beatmeten Patienten. Diese ergeben sich jeweils aus klinischen Überlegungen: Methode 1: Während der Punktion der Vena subclavia wird die Beatmung abgestellt und das Exspirationsventil voll geöffnet, so dass in der Lunge kein positiver Druck mehr herrscht. Die klinische Überlegung dahinter ist, dass dadurch der Abstand der Lunge von der Vena subclavia vergrößert werden kann und somit die Gefahr der akzidentellen Pleurapunktion reduziert werden kann. Methode 2: Während der Punktion der Vena subclavia wird die Beatmung unverändert gelassen und es herrschen kontinuierlich positive Drücke intrathorakal. Die klinische Überlegung dahinter ist, dass durch den erhöhten intrathorakalen Druck auch der zentrale Venendruck ansteigt und somit die Füllung der Vena subclavia vergrößert werden kann. Beide Methoden scheinen plausibel zu sein und werden auch gemäß den Vorlieben des Einzelnen angewendet. In einer Untersuchung von Kwon und Kollegen aus den Jahre 2013 wurde untersucht, inwieweit sich der Querschnitt der V. subclavia verändert durch die Applikation eines positiven Atemwegsdrucks oder der Anwendung der Trendelenburglagerung. Hierbei konnten die Autoren mittels Ultraschalluntersuchungen zeigen, dass die Anwendung eines kontinuierlichen Atemwegsdrucks von 20cm H20 sowie die Anwendung der Trendelenburglagerung jeweils die Querschnittsfläche der V. subclavia signifikant vergrößern konnten [9]. Dies impliziert eine verbesserte Möglichkeit, dass Gefäß bei der Punktion zu treffen. Allerdings konnten die Autoren auch nachweisen, dass der Abstand der Vena subclavia zur Pleura ebenfalls durch beide Maßnahmen signifikant reduziert wurde. Allerdings handelt es sich dabei um eine Reduktion von 1mm, so dass die Autoren daraus schließen, dass eine Punktion der Vena subclavia bei anliegendem intrathorakalen Druck sicher möglich ist und keine erhöhte Gefährdung des Patienten darstellt. Allerdings bleiben die Autoren den Beweis schuldig, dass die Gefahr eines akzidentellen Pneumothorax durch die Annäherung der Vena subclavia an die Pleura bei erhaltener Beatmung während der Punktion ohne klinischen Effekt ist. In zwei anderen Untersuchungen, allerdings an spontanatmenden Kindern und Erwachsenen, konnten die Autoren jeweils aufzeigen, dass eine maximale Exspiration den Abstand der Pleura zur Vena subclavia nicht beeinflusst. Dennoch empfehlen die Autoren diese Vorgehensweise [8;10]. Bei einer Literaturrecherche (Stand 22.06.2013) im MedLine System sind keine vergleichenden Untersuchungen zu finden, die die Häufigkeit eines Pneumothorax nach Subclavia Punktion unter Beatmung versus Apnoe mit vollständiger Exspiration untersuchen. In dieser Studie soll untersucht werden, ob die fortgesetzte invasive Beatmung genauso effektiv wie die Apnoe mit vollständiger Exspiration hinsichtlich der Rate des Pneumothorax im Rahmen der Punktion der Vena subclavia bei einer Kraniotomie ist. Sekundär sollen die prozentualen Trefferquoten miteinander verglichen werden. Zusätzlich soll untersucht werden, welche Häufigkeit andere Komplikationen (arterielle Punktion, Thromboembolie, Katheterinfektion) aufweisen. Ferner soll explorativ untersucht werden, welchen Einfluss das Geschlecht, der Body Mass Index (BMI) und die Erfahrung des Operierenden auf die primären und sekundären Endpunkte hat. 1. Ruesch S, Walder B,Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review. Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60. 2. Eisenhauer ED, Derveloy RJ, Hastings PR. Prospective evaluation of central venous pressure (CVP) catheters in a large city-county hospital. Ann Surg. 1982 Nov;196(5):560-4. 3. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33. 4. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med. 2010 Jan;17(1):11-7 5. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005 Sep;12(9):844-9. 6. Lichtenstein DA, Mezière G, Lascols N et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1231-8 7. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D et al. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT--initial experience. Radiology. 2002 Oct;225(1):210-4. 8. Lim KJ, Kim JT, Kim HS et al. The effect of lung deflation on the position and size of the subclavian vein in mechanically ventilated infants and children. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1448-51 9. Kwon MY, Lee EK, Kang HJ et.al. The effects of the trendelenburg position and intrathoracic pressure on the subclavian cross-sectional area and distance from the subclavian vein to pleura in anesthetized patients. Anesth Analg. 2013 Jul;117(1):114-8 10. Lim KJ, Lee JM, Byon HJ et al. The effect of full expiration on the position and size of the subclavian vein in spontaneously breathing adults. Anesth Analg. 2013 Jul;117(1):109-13

Quelle

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