Beschreibung der Studie

Zweck und Hintergrund der Studie Sie leiden an Asthma bronchiale. Hierbei kommt es zu einer Verengung der Atemwege durch Verdickung der Schleimhaut sowie Verkrampfung (Kontraktion) und Wachstum der in den Atemwegen gelegenen Muskeln. Im akuten Asthmaanfall führt die Kontraktion der Muskeln zu einer Einengung der Atemwegsenge, was sich durch akute Luftnot äußert. In der Regel ist eine Behandlung mit Medikamenten ausreichend. Ist das nicht der Fall, spricht man von schwerem Asthma. Die bronchiale Thermoplastie ist eine zugelassene endoskopische Behandlungsmöglichkeit bei schwerem Asthma. Mit einem speziellen Katheter („ALAIR-System“) werden die im Rahmen einer Lungenspiegelung (Bronchoskopie) erreichbaren Atemwege (Bronchien) durch direkten Kontakt mit dem Katheter für 10 Sekunden auf 65°C erhitzt. Hierdurch kommt es im langfristigen Verlauf nach einigen Wochen zu einer Verringerung der Empfindlichkeit der Atemwegsmuskulatur, so dass bei einem Asthmaanfall eine weniger starke Einengung auftritt. Es ist dann mit weniger Luftnot und einer stabileren Erkrankung zu rechnen. Dieses Verfahren ist sinnvoll, wenn alle medikamentösen Therapieansätze keine ausreichende Erkrankungsstabilität erbringen und es weiterhin zu häufigen Asthmaanfällen kommt. Der genaue Wirkmechanismus der Thermoplastie ist bisher noch nicht vollständig verstanden. Man weiß, dass es zu einer direkten Schädigung der Muskelschicht kommt, die sich in der Folge verschmälert. Allerdings existieren auch Hinweise, dass in nicht behandelten Atemwegen ebenfalls die Muskeldicke abnimmt. Dies könnte durch Verminderung der Nervenfunktion erklärt werden, denn auch diese verlaufen entlang der Atemwege und werden möglicherweise durch die Thermoplastie verändert. Durch die Nervensignale wird ebenfalls die Muskelaktivität gesteuert. Auch ist bisher nicht bekannt, ob es eines bestimmten Mindestanteils an Muskelmasse bedarf, um einen Therapieeffekt zu erwarten und somit auch vor der Behandlung Aussagen über einen eventuellen Behandlungserfolg tätigen zu können. Da bei Ihnen mit der derzeitgen Behandlung keine Beschwerdefreiheit besteht, leiden Sie nach unserer Definition unter schwerem Asthma, sodass wir bei Ihnen eine Bronchiale Thermoplastie planen. Verfahren Die Thermoplastie wird üblicherweise in drei Sitzungen durchgeführt, wobei in jeweils getrennten Behandlungen die Lungenunterlappen beidseits sowie in einer Behandlung beide Lungenoberlappen auf einmal versorgt werden. Zwischen den Behandlungen liegen jeweils 4 Wochen Abstand. Da mit einer Häufung von Asthmaanfällen durch die Behandlung zu rechnen ist, wird eine vorbeugende Therapie mit Kortison durchgeführt. Unser Behandlungsschema sieht vor, im Rahmen der ersten Behandlung auch die Thermoplastie der großen Bronchien auf der anderen Seite durchführen. Damit wollen wir untersuchen, ob dahinter liegende Muskelschichten in den tieferen Atemwegen ohne direkte Therapie ebenfalls auf die Thermoplastie reagieren und in ihrer Masse abnehmen. Die zu der Gegenseite gehörenden kleinen Luftleiter werden dann in der 3. Sitzung behandelt. Außerdem möchten wir den Mittellappen im rechten Brustkorb mitbehandeln. Dieser ist bisher von einer Thermoplastie ausgespart, allerdings gibt es für diese Empfehlung keine Begründung. Gelegentlich kommt es zu Schleimverhalt im Mittellappen. Manchmal ist der Eingang zu dem Mittellappen etwas verengt. Sollte bei Ihnen dieses der Fall sein, dann werden wir die Behandlung dort nicht durchführen. Als Marker gilt für uns, wenn eine Verengung auf weniger als 6 mm besteht. Zusätzlich zu der Thermoplastie werden wir eine Ultraschalluntersuchung Ihrer Atemwege an bestimmten Stellen bei der ersten und der letzten Behandlung vornehmen. Hierdurch kann die Muskelschicht zu Beginn bestimmt und damit im Rahmen der letzten Behandlung auch geprüft werden, ob es schon einen Effekt in den zuvor noch nicht behandelten Bereichen durch die beschriebene Behandlung der Gegenseite bei der ersten Therapiesitzung gibt, was nach 8 Wochen zu erwarten ist. Die Ultraschalluntersuchung kann die Dauer der gesamten endoskopischen Behandlung sowie der Narkose um wenige Minuten verlängern. Regelhaft wird im Rahmen der Bronchoskopie eine Gewebeprobe der Schleimhaut entnommen. Mit einer speziellen Färbung werden wir zusätzlich zu den Normalfärbungen den Muskelanteils bei Ihnen bestimmen und mit dem Ergebnis der Ultraschalluntersuchung übereinstimmen. Die Probe wird mit einer kleinen Zange über das Bronchoskop aus der Schleimhaut durchgeführt. Dadurch hoffen wir zu erkennen, ob ein Behandlungserfolg, den wir bei Ihnen nach Untersuchungabschluss beurteilen können, auch mit der Muskelmasse zusammenhängt, die wir bestimmen. Da Asthma eine Erkrankung ist, die auch die Lebensqualität einschränken kann, werden wir den Erfolg der Therapie auch durch einen speziellen Fragebogen überprüfen.

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Studiendetails

Studienziel Reduktion der ASM der Lungenoberlappen beidseits (Airway smooth muscles) ohne direkte Radiofrequenzablation (Bronchiale Thermoplastie) mindestens 8 Wochen nach BT der Hauptbronchien beidseits, nachweisbar nichtinvasiv mittels Ultraschall, sowie invasiv mittels Schleimhautbiopsie.
Status Rekrutierung abgeschlossen, follow up abgeschlossen
Studienphase 4
Zahl teilnehmender Patienten 6
Stationärer Aufenthalt Keiner
Studientyp Interventionell
Finanzierungsquelle Ruhrlandklinik Essen

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  • Unkontrolliertes Asthma bronchiale trotz optimaler, leitliniengerechter Therapie

Ausschlusskriterien

  • Kontraindikationen für Bronchoskopie und Radiofrequenzablation.

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Asthma bronchiale ist eine häufige obstruktive Atemwegserkrankung, deren Therapie sich an den aktuellen Leitlinien orientiert. In wenigen Fällen kann aber trotz Anwendung der aktuellen Inhalativa und ggf. einer personalisierten Antikörpertherapie bei bestimmten Asthma-Phänotypen (Anti-IgE, Anti-IL5, Anti-IL13) keine ausreichende Krankheitskontrolle erreicht werden. Für diese Patienten (GINA-Stufe 5) ist die bronchiale Thermoplastie (BT) ein etabliertes Verfahren. Es handelt sich um eine Radiofrequenzablation (RFA), die mit einem dezidierten System (Fa. ALAIR) direkt auf die endoskopisch erreichbare Bronchialwand (Durchmesser 3-10 mm) appliziert wird, beginnend distal unter endoskopischer Sicht bis zum proximal möglichen Punkt, in der Regel beide Hauptbronchien. Hierdurch wird eine Temperatur von 65°C generiert, die in der Bronchialwandmuskulatur eine Atrophie und Fibrosierung erzeugt wird. Die Folge ist eine Verlangsamung des Remodelings sowie Abnahme der Bronchokonstriktion im Asthmaanfall. Langfristig kann dies zu einer Stabilisierung der Erkrankung und deutlichen Steigerung der Lebensqualität führen. Eine randomisierte Doppelblindstudie (AIR-2) konnte diesen Effekt belegen. Bisher galt die Annahme, dass die direkte lokale RFA für den Therapieeffekt erforderlich ist, jedoch gibt es aus histologischen Probeentnahmen Hinweise, dass auch im Mittellappen, der von der Therapie aus Angst vor einem Mittellappensyndrom bisher regulär ausgespart wird, Muskelatrophie möglich ist. Somit müssen auch andere Mechanismen zum Therapieeffekt beitragen. Möglich wäre eine Denervierung parasympathischer parabronchial verlaufender Nerven. Auch ist unklar, ob der Therapieeffekt von dem tatsächlichen Anteil der Muskulatur an der Bronchialwand abhängt. Der Aufbau der Bronchialwand kann sowohl durch Probeentnahme, mittels optischer Kohärenztomographie als auch sonographisch beurteilt werden, eine Veränderung ist posttherapeutisch nach 8-10 Wochen zu erwarten. Wir möchten mit unseren Untersuchungen weitere Erkenntnisse zur Wirkungsweise der Thermoplastie gewinnen. Die Behandlung wird in Narkosebronchoskopie in 3 Sitzungen durchgeführt, je im Abstand von 4 Wochen, es erfolgt nacheinander die getrennte Therapie der Unterlappen sowie abschließend beider Oberlappen inklusive Lingula. Bei guter endoskopischer Sichtbarkeit des Mittellappenostiums werden wir auch diesen behandeln, da sich die Angst vor dem Mittellappensyndrom nicht durch bisherige Daten erklären lässt. Periinterventionell erfolgt die Abschirmung mittels Prednisolon in erhöhter Dosierung zur Exazerbationsprophylaxe. Wir möchten folgendes Procedere etablieren: 1. Im Rahmen der 1. Therapiesitzung wird eine sonographische Ausmessung der Bronchialwandschichtung mit der radialen Ultraschallsonde an definierten Punkten in allen Lungenlappen durchgeführt. Außerdem erfolgt die Schleimhautbiopsie an ebenfalls definierten Punkten in den bei dieser Sitzung nicht zu behandelnden Arealen. Hierdurch kann der prozentuale Anteil der prätherapeutisch vorhandenen Muskulatur bestimmt werden. 2. Die Thermoplastie erfolgt nach etabliertem Standard in 3 Abschnitten, zusätzlich wird in der ersten Therapiesitzung auch der kontralaterale Hauptbronchus behandelt. 3. Im Rahmen der 3. Therapiesitzung werden vor der BT nochmalige sonographische Messungen an den in der ersten Bronchoskopie definierten Punkten vorgenommen und verglichen. Analysiert wird die prozentuale Abnahme des Muskelanteils. Es kann hierdurch erkannt werden, ob sich auch der bis dahin nicht behandelte Bronchialabschnitt verändert hat, was für eine Beteiligung der parabronchialen Nerven am Therapieerfolg spräche. Im Fall eines Einverständnisses würden diese Veränderungen auch nochmals durch Probeentnahme der Schleimhaut an den definierten Punkten bei der 3. Bronchoskopie abgeglichen. Auch eine Möglichkeit der Prädiktion des Therapieerfolges anhand der prätherapeutischen Muskelmasse kann somit abgeschätzt werden. 4. Im Fall einer endoskopisch guten Erreichbarkeit wird auch der Mittellappen, der bis dato aus Angst vor einem Mittellappensyndrom nicht therapiert wurde, behandelt. Hierdurch möchten wir folgende Frage beantworten: 1. Besteht der Effekt der Thermoplastie auf einer direkten Muskelschädigung oder ist eine Denervierung der Hauptbronchien bis zu den Lappenabgängen ausreichend? Im Falle eines solchen Nachweises wären anschließende größere Studien erforderlich. 2. Hängt der Erfolg der Thermoplastie mit der prätherapeutisch bestimmten Muskelmasse zusammen und ist der endobronchiale Ultraschall für diese Messung ein zuverlässigeres Tool als die bisher durchgeführten Schleimhautbiopsien? 3. Ist die Behandlung des Mittellappens sicher? Eine zusätzliche Endoskopie ist durch dieses Setting nicht erforderlich, alle Untersuchungen sind in den Routineablauf integriert. Die routinemäßig durchgeführte Schleimhautbiopsie bedarf eines zusätzlichen Einverständnisses. Die Auswertung der sonographischen Daten erfolgt durch graphische Analyse der markierten Flächen, die Auswertung der Schleimhautproben erfolgt in der Pathologie der Universität Essen, hier wird durch Actin-Antikörper die Muskelschicht selektiv angefärbt und deren Anteil an der Gesamtprobe optisch erfasst. Der Therapieerfolg wird zusätzlich anhand der Lebensqualität eingeschätzt, hierfür verwenden wir den AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire).

Quelle

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