Beschreibung der Studie

Ein standardisiertes Verfahren zur Behandlung von Schmerzen bei einer arthroskopischen Schulteroperation ist der sog. interskalenäre Schmerzkatheter. Dieser Schmerzkatheter wird am Halsbereich des Patienten angelegt und bietet die Möglichkeit kontinuierlich Schmerzmittel in den Bereich der Nerven ein zu spritzen, die die zu operierende Schulter und auch den Armbereich innervieren. Ein solcher Schmerzkatheter ist aber auch mit Komplikationen assoziiert. So kann z.B. ebenfalls ein Nerv betäubt werden (Nervus phrenicus), der das Zwerchfell, d.h. den wichtigsten Atemmuskel, innerviert. Als Folge kann bei dem Patienten leichte bis schwere Atemnot auftreten. Klinische Studien haben gezeigt, dass diese Atemkomplikation in bis zu 100% der Fälle auftreten kann. Studien haben jedoch auf einen anderen standardisierten Schmerzkatheter hingewiesen, bei dem Atemnot nur zu 36-50% aufgrund der Verletzung des Nervus phrenicus auftritt. Dieser Schmerzkatheter wird über dem Schlüsselbein (supraklavikulär) angelegt und befindet sich an dieser Lokalisation weiter vom Nervus phrenicus entfernt, als der interskalenäre Katheter. Die Effizienz und Standardisierung beider Schmerzkatheter ist vergleichbar. Die Hypothese besteht jedoch, dass der supraklavikuläre Katheter weniger Atemkomplikationen verursacht, doch bisher gab es keine Studie an Schulterpatienten, die diese Hypothese an einer großen Patientenzahl überprüft und die beiden Schmerzkatheter direkt miteinander verglichen hat. Das Ziel dieser Studie ist es, zu untersuchen, ob die Blockade der Nerven der oberen Extremität mittels supraklavikulärem Schmerzkatheter weniger Atembeschwerden verursacht, als die Blockade mit einem interskalenären Katheter.

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Studiendetails

Studienziel Häufigkeit des Auftretens von regionalanästhesiebedingten N. phrenicus Paresen (gemäß Ultraschalluntersuchung). Im B-Mode Ultraschall wird der Bereich des Diaphragmas dargestellt, der sich etwa in der Axillarlinie an den Brustkorb anlagert. Normale Exkursionen bei Inspiration sind nach caudal zu erwarten und werden in positiven Zentimeterwerten vermessen. Paradoxe inspiratorische diaphragmatische Exkursionen bei Inspiration erstrecken sich nach cranial und werden in negativen Zentimeterwerten vermessen. Definiert ist eine hemidiaphragmatische Parese als paradoxe Atembewegung des Diaphragmas nach cranial bei einem inspiratorischen Schnupfmanöver (negative Messwerte oder eine fehlende (nicht messbare) Exkursion des Diaphragmas). Gesichert wird eine hemidiaphragmatische Parese hierbei im M-Mode Ultraschall. Der Proband wird in liegender Position gebeten, bei geschlossenem Mund tief durch die Nase ein zu atmen (Schnupfmanöver). Unter diesem Atemmanöver können im M-Mode Ultraschall paradoxe Bewegungen des Diaphragmas nach cranial visualisiert werden. Stellen sich paradoxe oder keine diaphragmatische Exkursionen dar, liegt definitionsgemäß eine Parese vor. Die Messungen erfolgen vor Katheteranlage (Baseline der Messwerte), direkt nach Katheteranlage, postoperativ im Aufwachraum und am ersten Tag postoperativ auf Station.
Status Rekrutierung abgeschlossen, follow up abgeschlossen
Zahl teilnehmender Patienten 120
Stationärer Aufenthalt Keiner
Studientyp Interventionell
Kontrolle Wirksame Behandlung
Finanzierungsquelle Universitätsklinikum Marburg Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie

Kostet die Teilnahme Geld?

Alle während der Studie durchgeführten Behandlungen und Untersuchungen sind für Sie kostenfrei.

Teilnahme­voraussetzungen

Einschlusskriterien

  • Patienten mit geplanter (elektiver) arthroskopischer Schulteroperation unter Vollnarkose und Indikation für eine kontinuierliche postoperative Schmerztherapie mit einem peripheren Regionalanästhesieverfahren
  • akuter postoperativer Schmerz,
  • intraoperative Schmerzreduktion (Katheterverfahren)
  • Patienten, die mindestens 18 Jahre alt und einwilligungsfähig sind
  • Vorliegen einer schriftlichen Einverständniserklärung des Patienten

Ausschlusskriterien

  • Notfallpatienten
  • minderjährige und nicht-einwilligungsfähige Patienten
  • Patienten ohne deutsche Sprachkenntnisse
  • vorbestehende Läsion des Plexus brachialis auf der zu operierenden Seite
  • vorbestehende Nervenläsionen an der zu operierenden Schulter
  • vorbestehende Paresen des N. phrenicus
  • Infektionen im Bereich des Punktionsgebietes
  • vorbekannte Koagulopathie mit Blutungstendenz
  • bekannte Allergie gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp
  • Anordnung eines single shot Verfahrens am Plexus brachialis und keines Katheters

Adressen und Kontakt

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Häufig gestellte Fragen

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Interskalenäre Blockaden des Plexus brachialis etablierten sich in der Anästhesie seit 1970 durch Modifikationen der Blocktechnik nach Winnie zu einem Goldstandard für Eingriffe an Schulter und Oberarm. Insbesondere Patienten mit Eingriffen an der Schulter profitieren von der guten analgetischen Potenz des interskalenären Blocks und einer damit verbundenen effektiven postoperativen Rehabilitation. Ultraschallkontrollen und Nervenstimulation alleine oder in Kombination bei Blocklegung reduzieren das Risiko von akzidentiellen intraneuralen Injektionen, vaskuläreren, sowie pleuralen Punktionen, dennoch treten Komplikationen auf. In anatomischer Nähe des interskalenären Einstichbereiches zur Blocklegung verläuft insbesondere der aus den cervicalen Rückenmarkssegmenten C 3-5 stammende Nervus (N.) phrenicus. Die Folgen einer Läsion des N. phrenicus gehen mit hemidiaphragmatischen Paresen einher, die selten auch zur akuten Dyspnoe des Patienten führen können. Laut einer Studie von Neal et (al) liegt die Inzidenz von hemidiaphragmatischen Paresen nach interskalenärer Blocklegung bei 100%. Spirometrische Messungen zeigten in der Studie eine Reduktion der forcierten Vitalkapazität (FVC) um 25%, reduzierte Einsekundenkapazität (FEV1), sowie milde Dyspnoe der Probanden. Case reports berichten von Atemkomplikationen durch persistierende hemidiaphragmatische Paresen. Vor allem Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung werden als Risikogruppe im Falle schwerer Komplikationen bezeichnet. Eine andere standardisierte und etablierte Nervenblockade des Plexus brachialis für Eingriffe an der Schulter kann über einen supraklavikulären Zugang erfolgen. Diese wird im Vergleich zum interskalenären Block von einigen Experten technisch sogar als einfacher durchführbar angesehen. Die Effizienz des supraklavikulären Blocks wird mit 98,9% angegeben (Dae Geun Jeon, 2010), es sind keine persistierenden Komplikationen bekannt. Eine supraklavikulär anatomisch größere Distanz zum N. phrenicus spiegelt sich in der reduzierten Inzidenz von hemidiaphragmatischen Paresen mit 36% (Dae Guen, 2010) bis 50% (Neal et al,1998) in klinischen Studien wider. Das Abfallen der Atemparameter (FVC, FEV1) trat in keiner Studie ein, sodass der supraklavikuläre Block auch als Alternative für Patienten mit Lungenerkrankungen angesehen werden kann. Jegliche publizierten Studien untersuchten die Effizienz und Komplikationen von interskalenären und supraklavikulären Plexusblockaden bisher nur isoliert voneinander. Lediglich die Studie von Neal verglich direkt beide Zugänge zum Plexus brachialis, aber beschränkte sich auf eine Fallzahl von acht gesunden Probanden. Der supraklavikuläre Block wird als Alternative bei Schulteroperationen zum interskalenären Block bzgl. des Risikos von Phrenicusparesen angesehen (Nielson, 2013), jedoch mangelt es an randomisierten und kontrollierten Studien mit ausreichender Fallzahl, durch die diese Aussage mit klinischen Daten abgesichert wird (Conroy, 2011). Daher begründet sich das Vorhaben, klinische Erkenntnisse aus dem Vergleich der beiden standardisierten Plexusblockaden zu gewinnen, insbesondere hinsichtlich der Inzidenz von Paresen des N. phrenicus. Bisher ungeklärt in der Literatur ist außerdem die Inzidenz von Komplikationen durch kontinuierliche Schmerzkatheter, da in Studien das single shot Verfahren Anwendung findet. Ließe sich eine geringere Komplikationsrate bei supraklavikulären Schmerzkathetern klinisch belegen, könnten Patienten mit geplanten operativen Eingriffen an der Schulter von effektiver Analgesie bei geringerem Risiko einer hemidiaphragmatischen Parese profitieren. Dies wäre zukünftig insbesondere bei Hochrisikopatienten mit begleitenden schweren pulmonalen Grunderkrankungen von enormer Bedeutung.

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