Beschreibung der Studie

Bei wenigen Patienten mit chronischer Refluxerkrankung, manifestiert durch Sodbrennen, entwickelt sich als Folgekrankheit der sog. Barrett-Ösophagus, eine Schleimhautumwandlung in der unteren Speiseröhre, die eine Krebsrisikoerkrankung darstellt. Die Krebsentwicklung findet nur bei wenigen Patienten statt und verläuft über Vorstufen (sog. Dysplasien) bis zu einem frühen Schleimhautkrebs und dann zum fortgeschrittenen Karzinom. Rechtzeitig erkannt – z.B. im Rahmen einer Barrett-Überwachung – können solche frühen Tumoren und Vorstufen alleinig endoskopisch behandelt werden. Hierzu werden die fortgeschrittensten Stellen (z.B. die mit einem Schleimhautkrebs) herausgeschnitten, die restlichen Schleimhaut des Barrett-Ösophagus stellt aber langfristig ein zusätzliches Risiko dar, sodaß sie mit einem anderen Verfahren, der sog. Thermoablation verkocht werden. Anschließend bildet sich in der Regel wieder normale Speiseröhrenschleimhaut aus. Wie man beide Verfahren (Herausschneiden/Resektion und Verkochen/Thermoablation) kombiniert, liegt im Ermessen des Endoskopikers. In zahlreichen Studien hat sich als thermoablatives Verfahren die Radiofrequenzablation (RFA) etabliert, während ältere Verfahren wie die Argonplasma-Coagulation (APC) aufgrund von ungenügender Wirksamkeit verlassen wurden. Durch neuere Ergebnisse einer relativ hohen Barrett-Rückfallquote bei der RFA und durch die Weiterentwicklung und mögliche Verbesserung der APC in Kombination mit Kochsalzunterspritzung (sog. Hybrid APC), ist es an der Zeit, beide Verfahren miteinander zu vergleichen. Die vorliegende Studie sammelt zuvor in einem ersten Schritt Erfahrungen mit der Hybrid-APC bei der Barrettablation in mehrere Zentren. Die Ergebnisse dieser Studie sollen dann zur Fallzahlberechnung einer vergleichenden randomisierten Multicenterstudie dienen. Haupthypothese der Studie: Die Ablation des Barrett-Ösophagus entweder primär oder sekundär nach endoskopischer Abtragung sichtbarer Tumorläsionen mit dem Hybrid APC-Verfahren ist zu 90% erfolgreich.

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Studiendetails

Studienziel Rate von kompletter Barrett- und Neoplasieeradikation gemessen an einer negativen Follow-up-Endoskopie mit negativen Biopsien.
Status Rekrutierung abgeschlossen, follow up abgeschlossen
Zahl teilnehmender Patienten 150
Stationärer Aufenthalt Keiner
Studientyp Interventionell
Finanzierungsquelle Sanaklinikum Offenbach

Kostet die Teilnahme Geld?

Alle während der Studie durchgeführten Behandlungen und Untersuchungen sind für Sie kostenfrei.

Teilnahme­voraussetzungen

Einschlusskriterien

  • Patienten > 18 und < 85 Jahren mit neoplastischem Barrett sekundär nach erfolgreicher endoskopischer Resektion sichtbarer Läsionen und/oder karzinomtragender Schleimhaut (maximal 3 Sitzungen), bei denen die Endotherapie fortgesetzt werden soll, dabei histologisch maximal HGIN (hochgradige intraepitheliale Neoplasie) im verbliebenen Barrett-Ösophagus, dabei Barrett-Länge (C-Messung nach der Prag-Klassifikation) ≥ 1 cm und ≤ 10 cm ohne sichtbare Neoplasie. Ziel bei diesen Patienten ist die komplette Barrett-Ablation. Patienten, bei denen die Endoresektion der Neoplasie bis zu 6 Monaten vor dem geplanten
  • HybridAPC Eingriff zurückliegt, aber keine Ablationstherapie erfolgt ist, sollen in die Studie mit eingeschlossen werden.
  • Patienten ohne sichtbare Läsionen trotz sorgfältiger Endoskopie (hochauflösende Geräte, Essigsäurefärbung) und durch Zweitmeinung bestätigter niedriggradiger intrapithelialer Neoplasie (LGIN), die Hybrid APC als primäre Therapie haben sollen
  • Patienten ohne sichtbare Läsionen trotz sorgfältiger Endoskopie (hochauflösende Geräte, Essigsäurefärbung) und durch Zweitmeinung bestätigter hochgradiger intrapithelialer Neoplasie (HGIN) als primäre Therapie nach Ermessen des Untersuchers, die Hybrid APC als primäre Therapie haben sollen
  • Schriftliche Einverständniserklärung

Ausschlusskriterien

  • Patienten, bei denen in der Resektionshistologie ein Adenokarzinom mit Submukosainfiltration nachgewiesen wurde.
  • Patienten, bei denen keine vollständige Barrett-Ablation geplant ist
  • Patienten, die aufgrund des endoskopischen oder histologischen Lokalbefundes ein/mehrzeitig vollständig oder zu > 80% der Barrett-Ausdehnung endoskopisch reseziert werden
  • Insuffiziente endoskopische Vortherapie auch nach 3 EMR-Sitzungen, z.B. unzureichende endoskopische Resektion mit erforderlicher Nachresektion
  • Fehlende Reepithelialisierung mit Plattenepithel nach initialer EMR als Zeichen der Wundheilungsstörung
  • Stattgehabte Ablationstherapie mit APC, RFA oder einem anderen ablativen Verfahren
  • Patienten mit Barrett ohne nachgewiesene Neo-/Dysplasien
  • Barrett-Länge über 10 cm (C-Messung)
  • Patienten mit hochgradiger (Therapie-Endoskop nicht passierbar) und therapieresistenter Stenose nach EMR
  • Patienten mit nicht kurativ therapierten bzw. therapierbaren Zweittumoren vor und nach der Barrett-Karzinom-Diagnose
  • Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen (dauerhaft ASA III und IV, Dialysetherapie), die von einem Follow-up prognostisch nicht profitieren, Lebenserwartung < 1 Jahr
  • Patienten mit Gerinnungsstörungen und gerinnungsaktiven Medikamenten außer ASS
  • Patienten mit Ösophagusvarizen
  • Schwangerschaft
  • Fehlende Patientenzustimmung

Adressen und Kontakt

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Häufig gestellte Fragen

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Ratgeber öffnen

Der Barrett-Ösophagus als Refluxfolge ist eine Präkanzerose, die endoskopisch-bioptisch überwacht werden muss, und beim Auftreten von Neoplasien eine Therapieindikation darstellt. Für Vorläuferstufen (Dysplasien) und Frühstadien eines Barrett-Karzinoms hat sich heutzutage zunehmend die endoskopische Therapie durchgesetzt. Im Allgemeinen wird hierbei neben der Barrett-Neoplasie auch die gesamte Risiko-Schleimhaut entfernt. Hierzu stehen prinzipiell ablative und resektive Verfahren zur Verfügung; derzeit wird meist eine Kombination von Resektion (v.a. von sichtbaren Läsionen und/oder bei Vorliegen einer Karzinomhistologie) und Ablation des restlichen Barrett-Ösophagus durchgeführt. In Fällen ohne sichtbare Läsionen trotz state-of-the-art-Endoskopie und histologisch bestätigter intraepithelialer Neoplasie (LGIN und HGIN)werden Karzinome und/oder sichtbare neoplastische Läsionen per endoskopischer Resektion (in der Regel endoskopische Mukosaresektion/EMR) entfernt, und die restliche Barrett-Schleimhaut ohne sichtbare Läsionen und bis hin zur Diagnose einer hochgradigen intra¬epithelialen Neoplasie (HGIN) abladiert. Wenn keinerlei Läsionen auch nach sorgfältiger Endoskopie mit modernen Geräten sichtbar sind und ausführliche Stufenbiopsien nur HGIN zeigen, kann auch primär abladiert werden; hier gibt es einen gewissen Ermessensspielraum des Untersuchers. In den letzten Jahren hat sich auf Grundlage mehrerer randomisierter Studien als Standardverfahren für diese Ablation die Radiofrequenz-Ablation (RFA) durchgesetzt. Andere thermische Verfahren wie die Argonplasma-koagulation (APC) haben sich dagegen aufgrund älterer Studien nicht durchsetzen können: So zeigte eine Metaanalyse aus 27 Studien von 2009 eine Karzinom-Inzidenz pro 1000 Patientenjahren (WIR= weighted-average incidence rate) nach APC-Therapie zwischen 1.8 (Barrett ohne Dysplasie) und 43 (bei HGIN) – zum Vergleich lagen diese Raten für die photodynamische Therapie zwischen 0 und ebenfalls 47, während die entsprechenden Raten spontan, d.h. ohne Therapie (Kontrollgruppe in der Analyse) bei der HGIN bei etwa 65 lag. Längerfristige und direkte Vergleichs-Daten für die RFA liegen erst wenige vor, aber nach der initialen Euphorie zeigen Langzeitstudien aus jüngster Zeit erhebliche Rezidivraten der Barrett-Schleimhaut und eine 5 %ige Rate an Rezidivkarzinomen. Ein neues APC-Verfahren, das eine gezieltere Ablation der Barrett-Mukosa durch vorherige Flüssigkeitsunterspritzung (analog zu den resektiven Verfahren) erreichen will, wurde vor kurzem in einer einarmigen Pilotstudie erprobt und zeigte im Dreimonatsverlauf gute Ergebnisse in punkto vollständiger Barrett-Ablation. Aus diesem Grunde erscheint es an der Zeit, dieses neue Verfahren mit der derzeitigen Methode der RFA in einer randomisierten Studie zu vergleichen. Das Verfahren basiert auf einer Modifikation der seit langem gebräuchlichen APC-Therapie durch Kombination mit einer Injektionssonde (ähnlich dem ebenfalls seit einiger Zeit erhältlichen Hybdrid knife für die ESD) Die Sonde ist CE-zertifiziert. Die Einspritzung von Flüssigkeit (z.B. physiologische Kochsalzlösung) in die Schleimhaut des Ösophagus zur Erzeugung einer Flüssigkeitsblase innerhalb der Submukosa ist eine gängige Technik bei endoskopischen Resektionen wie der endoskopischen Mukosaresektion (EMR) oder der endoskopischen submukosalen Dissektion (ESD). Die Sinnhaftigkeit der submukosalen Unterspritzung von Gewebe vor APC-Anwendung wurde bereits 2002 von Norton et al. an Kolonläsionen gezeigt. Eine Flüssigkeitsblase kann auch zum Schutz vor Perforation oder einer Verletzung tiefer liegender Gewebeschichten, wie z.B. der Muskularis, bei der Argonplasma-Koagulation eingesetzt werden. Hierbei wirkt die Flüssigkeitsblase als „thermo- und mechanisches Schutzschild“, so dass die elektrochirurgische Anwendung den gewünschten Gewebeeffekt auf der Oberfläche erzeugt, tiefere Gewebeschichten aber unberührt lässt. Die APC ohne zusätzliche Unterspritzung der Submukosa weist bei einer mehr als halbzirkumferentiellen Ablation (180° bis 360°) eine hohe Strikturrate von etwa 70% auf, welche u.a. für die eher zögerliche Verbreitung der APC bei Barrett-Ösophagus verantwortlich ist. Durch den konsequenten Schutz tiefer liegender Gewebeschichten durch die Unterspritzung sollten Strikturen deutlich seltener auftreten, wie die Studie von Manner et al. (siehe Abstract im Anhang) bereits bei Verwendung einer sequentiellen Technik von Unterspritzung der Barrett-Schleimhaut (Submukosa) mit einer Endokapillare und anschließender APC-Applikation gezeigt hat. Die Hybrid-APC hat gegenüber der APC aufgrund der zusätzlichen submukosalen Unterspritzung eine insgesamt etwas längere Prozedurendauer. Hybrid-APC: Die Unterspritzung der Mukosa erfolgt durch das Hybrid-APC-Instrument und der ERBEJet2 Einstellung Effekt 40 - 60.Die APC-Anwendung erfolgt dynamisch in einem Abstand von 2-3 mm aus der Hand über dem zu koagulierenden Gewebe. Bei der dynamischen Applikation muss sichergestellt werden, dass die zu behandelnde Epithelfläche vollständig und lückenlos behandelt wird. Es wird der Mode PULSED APC E2 mit einer Leistungseinstellung von 60 W – 70 W und einem Argonfluss von 0.9l/min verwendet. Der Zelldetritus wird mit der Endoskopspitze oder nach Aufsetzen einer transparenten Endoskopkappe vorsichtig entfernt, sodass ggf. kleinere Mukosaareale nachabladiert werden können. Für diese Nachablation wird eine Leistungseinstellung von 40 – 50 W gewählt. Dieser Ablationsschritt erfolgt nach dem Ermessen des Endoskopikers. Haupthypothese: Die Ablation des neoplastischen Barrett-Ösophagus entweder primär oder sekundär nach endoskopischer Resektion sichtbarer Läsionen und/oder von Mukosakarzinomen mit dem Hybrid APC-Verfahren ist zu 90% erfolgreich.

Quelle

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